Trastornos bipolares y monopolar 04-08-15

by salud on 04/08/2015

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Trastornos bipolares y monopolar

LOS TRASTORNOS del humor magnifican experiencias humanas cotidianas que adquieren una dimensión mayor. Sus síntomas son exageraciones de la tristeza y el cansancio, alegría y felicidad, sensualidad y sexualidad, irritabilidad y rabia, energía y creatividad que pueden acontecer en la vida normal. En las primeras descripciones encontradas en una amplia diversidad de culturas hace miles de años, ya se consideraba al trastorno maníaco-depresivo como el trastorno del humor prototípico.

¿Qué son la depresión y la manía? Idealmente, habría que describir primero el humor o estado de ánimo “normal”. A pesar de la dificultad que esto conlleva, una definición operativa puede ser la de que el humor “normal” o eutimia es el estado de no sentirse particularmente eufórico o triste, excepto ante determinadas circunstancias como las oscilaciones habituales del humor y del temple afectivo, que normalmente toman diversas tonalidades al paso del tiempo y de las circunstancias, al polo de la tristeza, de la preocupación, del sosiego, de la alegría, de la jovialidad, en los ritmos ultradiano, circadiano, infradiano, circaseptano y circanual.

Superficialmente, la depresión y la hipomanía pueden ser vistas como extremos de estas fluctuaciones normales del humor. Pero la depresión clínica o la manía son algo más que extremos del estado de ánimo normal. Representan síndromes en los que, además de la afectación del humor, existen alteraciones del pensamiento, el estado psicomotor, el comportamiento, la motivación, la fisiología y el funcionamiento psicosocial.

La escuela hipocrática contribuyó de forma esencial a la psiquiatría científica: argumentó que se trataba de enfermedades del cuerpo no relacionadas con espíritus mágicos o sobrenaturales. Los hipocráticos describían la melancolía como una condición “asociada con aversión a comer, abatimiento, insomnio, irritabilidad e inquietud”, y la manía como un estado de elevada energía y euforia.

Hipócrates también localizó la etiología de los trastornos del humor en el cerebro:

“Los hombres deberían saber que del cerebro y solo del cerebro proceden nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, igual que nuestras penas, pesares, aflicciones y llantos? Por lo cual, afirmo que el cerebro es el intérprete de la conciencia”.

Esta conciencia hipocrática fue sepultada durante dos milenios bajo la teoría humoral, consolidada en la medicina por Galeno (siglo II d. C.), que sostenía que la melancolía resultaba de un exceso de bilis negra y la manía de un exceso de bilis amarilla. El corazón, más que el cerebro, también fue considerado el órgano de los trastornos del humor durante largo tiempo.

En el siglo I a. C., los médicos griegos inicialmente sugirieron una conexión entre la melancolía y la manía:

La agudeza clínica de esta época culminó con Areteo de Capadocia . De acuerdo con Areteo , la forma clásica de la manía era la forma bipolar: el paciente que, previamente, estaba eufórico, alegre e hiperactivo súbitamente experimentaba tendencia a la melancolía; al final de la crisis, pasaba a sentirse lánguido, triste, taciturno, manifestando preocupaciones sobre su futuro, sintiéndose avergonzado. Cuando la fase depresiva ha finalizado, estos pacientes vuelven a estar alegres, ríen, bromean, cantan. En una forma grave de manía, llamada furor, el paciente “a veces mata y degüella a los sirvientes”; en formas menos graves, se exalta a sí mismo con frecuencia: “Sin ser cultivado, dice ser filósofo?, y los incompetentes (dicen ser ellos) buenos artesanos? Otros están suspicaces y se sienten perseguidos, motivo por el cual se encuentran irascibles”.

Edad Media

La tradición clínico-empírica griega sobrevivió en la Edad Media temprana en medio del Islamismo y el Cristianismo, pero posteriormente sucumbió a la intolerancia religiosa. En el siglo XII, esta tradición dio lugar a una orientación más teológica que empírica. Por eso, Roger Bacon , defendiendo que la observación empírica era necesaria para obtener el conocimiento y que las enfermedades mentales tenían etiologías naturales, fue censurado por la Iglesia y condenado por sus colegas de la Universidad de Oxford.

Una tensión similar tuvo lugar en Oriente Medio. La tradición hipocrática fue ejemplarizada por el persa Rhazes , quien representa el equivalente de Roger Bacon . Avicena tomo una postura más diplomática y prosperó como un sintetizador moderado de las tradiciones griegas, romanas y religiosas. Su síntesis médica, el Canon de Medicina, suscitó una consideración seudogalénica durante siglos, transmitiendo esta visión en los trastornos del humor: “Indudablemente, el sustrato que produce la manía es de la misma naturaleza que el que produce la melancolía”.

Al inicio de los siglos XVI y XVII, la Ilustración dio ímpetu al progreso médico en Europa. El siglo XVIII fue testigo del resurgimiento de la tradición clínico-empírica en medicina, con descripciones avanzadas sobre la manía y la melancolía.

El cambio decisivo del siglo XIX: la psiquiatría clínica francesa

En 1845, Jean Falret describió un trastorno cíclico (“la folie circulaire”) que por primera vez definía expresamente una enfermedad en que “esta sucesión de manía y melancolía se manifiesta con continuidad y de forma casi regular”. En el mismo año, Baillarger describió esencialmente el mismo concepto (“la folié á double forme”), enfatizando que los episodios maníacos y depresivos no eran accesos diferentes, sino más bien fases distintas del mismo acceso. Por primera vez, la enfermedad maníaco-depresiva fue concebida como un trastorno único, anticipando claramente la síntesis posterior de Kraepelin .

Mendel fue el primero en definir la hipomanía, una “forma de manía que típicamente solo se muestra en las fases leves, abortivamente, por decirlo así”. En la misma época, Kahlbaum describió los trastornos cíclicos y ciclotimias, que se caracterizaban por episodios de depresión y excitación, pero que no abocaban a demencia, tal como ocurría con la manía crónica o con la melancolía.

El siglo XX y la síntesis kraepeliniana

Emil Kraepelin , en el siglo XX, distinguió las psicosis del resto de enfermedades y delimitó claramente la enfermedad maníaco-depresiva. Destacó aquellos aspectos de la enfermedad maníaco-depresiva que la diferenciaban más claramente de la “dementia praecox”: el curso periódico o episódico, el pronóstico más benigno y una historia familiar de enfermedad maníaco-depresiva.

Kart Jaspers defendía que los datos clínicos necesitan ser recogidos neutralmente, libres de teorías subyacentes, tales como Freud , y libres de paradigmas diagnósticos específicos, como el de Kraepelin . La influencia de Jaspers dio lugar a descripciones más cuidadosas de los síndromes del humor, como se ejemplarizó en el libro de texto altamente influyente “Fish´s Clinical Psychopathology”.

En la primera mitad del siglo XX, en Europa, en medio de los psiquiatras academicistas, Eugen Bleuler partió de Kraepelin al conceptuar la relación entre la enfermedad (afectiva) maníaco-depresiva y la dementia praecox (esquizofrenia) como un continuo sin una línea clara de marcación.

Bleuler creía que la localización de un paciente en el espectro dependía del número de rasgos esquizofrénicos que presentaba. En ese sentido, consideraba que los síntomas del humor no eran específicos.

En 1933, Kasanin identificó una serie de pacientes que presentaban el síndrome maníaco-depresivo, pero también mostraban síntomas psicóticos fuera de los episodios afectivos. Estas afecciones parecían encontrarse fuera de la dicotomía de Kraepelin , y dieron lugar al concepto de trastorno esquizoafectivo .

Distinción bipolar-unipolar

En 1957, Kart Leonhard observó que, dentro de la amplia categoría de enfermedad maníaco-depresiva, algunos pacientes tenían historias de depresión y manía, mientras que otros tenían solo depresión. Entonces señaló que los pacientes con historia de manía (que denominó “bipolares”) tenían una incidencia más alta de manía en sus familiares cuando se comparan con aquellos con depresión solamente (que denominó “monopolares”).

Alonso Fernández propuso en 1968 la psicosis fasotímicas, su terminología y concepto, y cito:

Corresponde a Kraepelin el mérito de haber agrupado este conjunto de psicosis circulares y psicosis exclusivamente maníacas o depresivas en una entidad nosológica que llamó locura maníaco-depresiva. Specht incluye aquí también los desarrollos paranoides. Aunque este intento no ha prosperado, conviene advertir que abundan los cuadros paranoides montados sobre una tristeza (especialmente, delirios de autorreferencia, persecución y celos) o una euforia vital (sobre todo, delirios litigantes).

Los estudios de Dreyfus forzaron a Kraepelin a incluir finalmente la depresión involutiva en la “locura maníaco-depresiva”.

Piquer Arrufat , preclaro médico español del siglo XVIII, el Hipócrates español, según algunos entusiastas suyos, describe con todo detalle la enfermedad del monarca español Fernando VI y la diagnostica como manía-melancolía. Diagnóstico que ha sido confirmado por modernos psiquiatras. Haber establecido por vez primera un vínculo nosológico entre la manía y la melancolía representa una aportación psiquiátrica española verdaderamente excepcional y muy poco conocida, que se anticipa a los lanzamientos de la locura maniacodepresiva por Kraepelin en más de cien años y de la locura circular por Farlet y la locura de doble forma por Baillarger en más de setenta y cinco años.

Toda designación de esta enfermedad en la que figura el vocablo “locura” me parece inaceptable. Baso mi postura en dos razones:

Primera: esta palabra está sobrecargada de significaciones peyorativas, por lo que debería excluirse del nomenclátor psiquiátrico.

Segunda: precisamente por la índole de su lastre semántico, da una idea equivocada de lo que la mayoría de estos enfermos afectivos esencialmente son.

Por otra parte, los términos “circular”, “doble forma” y “maniaco-depresivo” solo engloban a los enfermos que, por lo menos una vez, han tenido una fase maníaca y otra depresiva. Estas denominaciones resultan inaplicables al gran contingente en una sola fase (monofásico) o en varias (multifásico). Los cursos depresivos monopolares son mucho más frecuentes que los cursos bipolares (fases maníacas y depresivas).

En consecuencia, deben reservarse las denominaciones “psicosis maníaco-depresiva” y “psicosis circular” exclusivamente para los trastornos psicóticos afectivos bipolares.

Para Kretschmer , la ciclotimia es aquella modalidad de temperamento fluctuante, por su proporción diatésica (predisposición orgánica a contraer una enfermedad), entre la alegría y la tristeza; esta modalidad temperamental, según es consabido, se correlaciona positivamente con la arquitectura corporal pícnica .

El término psicosis fasotímica, que propuso Alonso, significa etimológicamente “psicosis afectiva de curso fásico”, en cuyo sector se incluyen las formas fundamentalmente afectivas (depresivas, maníacas y maniacodepresivas).

Asimismo, en 1968 Ian Gregory consideraba los trastornos afectivos psicóticos caracterizados por desviaciones graves de afecto, ánimo o tono emocional. La afectividad predominante puede estar en el extremo inferior de la escala (depresión) o en el extremo superior (euforia). Asociada con depresión o euforia intensos, puede haber también trastornos notables de la percepción, raciocinio o conducta, incluidas alucinaciones, delirios y tendencias suicidas u homicidas. Subtipos diagnósticos de trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV-TR

1. El trastorno (unipolar) depresivo mayor se caracteriza por episodios depresivos sin estados maníacos o hipomaníacos.

2. El trastorno afectivo bipolar , caracterizado por episodios maníacos o mixtos y episodios de tipo depresivo mayor (bipolar I , según el DSM-IV-TR ) o por episodios hipomaníacos y episodios de tipo depresivo mayor (bipolar II ), es en la actualidad uno de los trastornos psiquiátricos que gozan de un mayor interés investigador tanto en sus aspectos etiopatogénico, fisiopatológico, evolutivo, nosológico y terapéutico.

Los actuales sistemas de clasificación diagnóstica afrontan el trastorno afectivo bipolar de forma bastante similar. Para el DSM-IV-TR (APA ,2002) existen dos formas de trastorno afectivo bipolar diferenciadas en función de la intensidad de los síntomas maníacos (bipolar I , manía pura o mixta “manía disfórica” más depresión bipolar; bipolar II , hipomanía más depresión bipolar), dentro de las cuales se puede distinguir también un subgrupo de cicladores rápidos (cuatro o más episodios anuales de enfermedad), más frecuentes en mujeres jóvenes y, en ocasiones, asociado a un hipotiroidismo subclínico, a factores orgánicos cerebrales y la propia manía farmacógena inducida por antidepresivos; de especial mal pronóstico dada su mala respuesta a los tratamientos eutimizantes convencionales y, en especial, al carbonato de litio. El DSM-IV-TR también reconoce otro trastorno conocido como ciclotimia (trastorno ciclotímico) y caracterizado por episodios hipomaníacos junto con fases depresivas que no cumplen los criterios de depresión mayor.

El trastorno tipo bipolar tipo II tiende a iniciarse en la adolescencia y, a veces, en la preadolescencia. La edad media de inicio es de 18 años. Al principio, es frecuente que se diagnostique erróneamente como depresión unipolar, como trastorno adaptativo o como trastorno de la personalidad, especialmente el límite. El hecho de que la enfermedad empiece con oscilaciones leves del estado de ánimo y que su amplitud o frecuencia se vaya incrementando con el paso del tiempo hasta que alcanzar el umbral constituye un patrón frecuente. Séller y cols. , en un seguimiento a diez años de la depresión infantil, observaron que al final un 33% cumplía los criterios para el trastorno bipolar tipo I y un 15,3% para el trastorno bipolar de tipo II.

La distribución por sexos parece encontrarse a medio camino entre los patrones observados en el trastorno unipolar (preponderancia al sexo femenino) y el trastorno bipolar tipo I (proporciones por sexo equivalentes), aunque algunos estudios apoyan la no existencia de diferencias de género.

3. El trastorno distímico (distimia) se refiere a síntomas depresivos mayores clínicamente significativos que están presentes durante dos años o más, pero no alcanzan el umbral para el trastorno depresivo mayor. La ciclotimia es la tendencia a una acentuada alteración del humor que oscila generalmente entre la excitación y la depresión. En sus formas extremas se convierte en trastorno bipolar. La hipertimia describe a veces la hipomanía leve crónica (disminución de las necesidades de sueño, comportamiento expansivo, extraversión marcada).

4. El trastorno esquizoafectivo es una entidad clínica definida por la conjugación de síntomas característicos de esquizofrenia y otros que conforman un síndrome afectivo, en la que ambos grupos de síntomas aparecen durante una parte sustancial de la evolución de la enfermedad. El término de psicosis esquizoafectiva fue acuñada por Kasanin para designar una serie de casos que difícilmente encajaban en la categoría de demencia precoz (esquizofrenia) o la de psicosis maníaco-depresiva (trastorno bipolar); ya otros autores habían señalado anteriormente la existencia de este grupo intermedio de pacientes. El concepto y los criterios diagnósticos del trastorno esquizoafectivo, que aún hoy en día supone una de las discusiones más polémicas en el ámbito de la nosología psiquiátrica, han ido evolucionando, acercándose progresivamente hacia los trastornos afectivos.

En el trastorno esquizoafectivo puede aparecer cualquier síntoma de los clásicamente atribuidos a esquizofrenia, añadido a síntomas afectivos en forma de síndrome maníaco, depresivo o mixto. Son frecuentes los delirios de perjuicio y autorreferencia, así como las alucinaciones auditivas. Algunos de estos pacientes presentan característicamente ilusiones y alucinaciones en la esfera visual, olfativa y cenestésica. Suelen carecer de la jovialidad, sociabilidad y el ingenio de los maníacos puros. Los esquizoafectivos depresivos (unipolares) padecen episodios en los que se conjugan síntomas de esquizofrenia con clínica depresiva manifiesta.

En el DSM III-R (1988) se nos brindan por vez primera criterios diagnósticos de este cuadro, siendo necesaria la presencia de síntomas agudos de manía o depresión y de esquizofrenia, y la existencia de delirios y alucinaciones durante al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos. El DSM IV (1994) apenas aporta variaciones, distinguiendo, igual que lo hace el DSM III-R, un subtipo esquizoafectivo bipolar y otro depresivo. Por su parte, la CIE-10 (OMS, 1992) incluye el subtipo esquizoafectivo mixto.

Respecto al tratamiento, el pilar básico sigue siendo el psicofarmacológico, basado en carbonato de litio tanto en fase maníaca, depresiva y como terapia de mantenimiento eutimizante.

Las sales de litio gozaron de popularidad en el siglo XIX para el tratamiento de la gota y otros trastornos, pero cayeron en desuso por los informes alarmantes de su toxicidad. Su uso en los trastornos psiquiátricos fue sugerido primeramente por Cade en Australia en 1949.

Como alternativas al litio nos encontramos con los fármacos anticomiciales, preferentemente carbamacepina y el valproato, solos o combinados con el primero y los anticomiciales de nueva generación.

Otras asociaciones recomendadas serían las de neurolépticos atípicos en las fases maníacas de la enfermedad, dada su rapidez de acción, preferentemente olanzapina , risperidona , quetiapina , etc.

Con la salida al mercado de los nuevos fármacos anticomiciales de nueva generación (lamotrigina , gabapentina , topiramato , oxcarbacepina , etc.) y los neurolépticos atípicos, al igual que ha sucedido con anterioridad en otros terrenos como la psicosis o la depresión, se abre un amplio abanico de posibilidades de tratamiento de los pacientes bipolares, monopolares y esquizoafectivos, tanto en la búsqueda de un efecto profiláctico de recidivas de cada trastorno en cuestión como a la hora de atajar y de minimizar los síntomas tanto maníacos como depresivos en fase aguda y de controlar a aquellos pacientes resistentes a las terapias convencionales.

 

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